Les finances des hôpitaux français

ÉDITO. À l’orée du Projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) 2026, présenté début octobre, les chiffres s’entrechoquent : déficit hospitalier 2024 aggravé, dépenses de santé à 11,5 % du PIB en 2023, enveloppes rehaussées mais sous tension. Le sujet revient au premier plan politique et budgétaire — parce qu’il engage l’accès aux soins, l’emploi hospitalier et la soutenabilité des comptes publics.

Les hôpitaux publics bouclent 2024 dans le rouge, tandis que la trajectoire 2025–2026 s’écrit cette semaine à Paris et à Bruxelles. Cela compte parce qu’une impasse financière se transforme vite en impasse de lits, de personnels et de délais.

La France aime ses hôpitaux comme on aime un phare : on oublie la mécanique quand la lumière tient. Or la mécanique grince. Les factures d’énergie, la masse salariale revalorisée, des tarifs trop lents à suivre l’inflation, et des urgences qui ne ralentissent jamais. Tenir la promesse républicaine d’égalité d’accès exige de nommer les pièces, d’ajuster les vis — pas de réciter une litanie.

Les faits établis

2024 (compte provisoire, publié 16 juillet 2025) — Le déficit des hôpitaux publics atteindrait 2,5 % des recettes, soit environ –2,7 à –2,9 Md€, après –2,3 Md€ en 2023. Source : DREES. (DREES)

2023 (comptes de santé) — La dépense courante de santé (DCSi) s’élève à 325 Md€, 11,5 % du PIB ; hausse annuelle +3,5 %. Source : DREES. (DREES)

2025 (cadre budgétaire) — L’ONDAM (Objectif national de dépenses d’assurance maladie) est fixé à 264,2 Md€ après rehausse de +300 M€ ; le sous-objectif “établissements de santé” pour 2025 est de 108,8 Md€ (+3,1 %). Sources : APMNews, PLFSS 2025 (Annexe 5). (APM News)

2024–2025 (AP-HP) — L’Assistance publique–Hôpitaux de Paris annonce un déficit 2024 de –460,6 M€ ; cible 2025 : réduire le déficit à –358 M€. Sources : AP-HP, Univadis. (AP-HP)

2025 (Sécurité sociale) — Le déficit du régime général + FSV attendu à –21,9 Md€ en 2025, après –15,3 Md€ en 2024, d’où priorité affichée au retour à l’équilibre. Source : Ministère des Solidarités. (Ministère des Solidarités)

Pourquoi ça compte

Court terme — Des comptes dégradés compriment les marges d’achat, retardent des recrutements et poussent à fermer provisoirement des lits. L’effet se mesure en heures d’attente et en reports d’interventions.

Moyen terme — Le calibrage de l’ONDAM et des tarifs conditionne la capacité à absorber des chocs (pics épidémiques, chaleur) sans dégrader la qualité. Un point d’ONDAM trop bas aujourd’hui coûte cher demain en recours aux intérims, en transferts, en rattrapage.

Long terme — La soutenabilité du système passe par un financement mixte mieux ciblé : tarification à l’activité (T2A) corrigée de dotations pour les missions non-marchandes, investissement productif (numérique, immobilier bas-carbone) et organisation territoriale.

Qui agit & ce qu’il vise

L’État (Ministère de la Santé, Budget) fixe l’ONDAM et les règles de financement ; l’Assurance maladie (CNAM) les met en œuvre ; les Agences régionales de santé (ARS) pilotent l’allocation infra-régionale ; les établissements (CHU, CH, ESPIC, privés) exécutent ; la Fédération hospitalière de France (FHF) porte la voix des hôpitaux publics. Leviers : tarifs (groupes homogènes de séjours), MIG/MERRI (missions d’intérêt général et dotations « enseignement-recherche-référence-innovation »), FIR (fonds d’intervention régional), plans d’investissement et trajectoires d’effectifs. Objectifs affichés : stabiliser le déficit, préserver l’accès, accélérer l’efficience. Contraintes : inflation résiduelle, tensions de professions critiques, remise à niveau immobilière, dette sociale globale.

Le mécanisme

Le financement repose principalement sur la T2A : chaque séjour MCO (médecine, chirurgie, obstétrique) génère une recette tarifée selon un groupe (GHS). Ce socle est complété par des dotations : MIG/MERRI rémunèrent les charges non couvertes par l’activité (enseignement, recherche, centres de référence), des forfaits (urgences, soins critiques) et le FIR finance des organisations (parcours, innovations) via les ARS. Les établissements votent un EPRD (état prévisionnel des recettes et des dépenses) ; en exécution, l’écart entre recettes (tarifs, dotations) et charges (personnel, énergie, médicaments, intérim, maintenance) produit le résultat. Quand l’inflation salariale et énergétique dépasse la dynamique tarifaire, quand l’activité est contrainte par des fermetures de lits faute de personnels, le déficit s’installe. L’ONDAM fixe la croissance globale prise en charge par l’Assurance maladie ; s’il est calibré trop bas au regard des coûts réels, la pression retombe sur les trésoreries hospitalières et sur des aides exceptionnelles en fin d’exercice.

À surveiller

PLFSS 2026 — sous-objectif “établissements de santé”. Seuil d’alerte : ≥ 112 Md€ (vs 108,8 Md€ en 2025). Date : dépôt à l’Assemblée mardi 7 octobre 2025 (heure Paris). Pourquoi : dit l’effort accordé au bloc hospitalier. Source : Budget.gouv (calendrier du PLFSS). (Budget)

Trajectoire AP-HP 2025. Seuil utile : déficit ≤ –350 M€ en exécution. Date : communication budgétaire de fin d’exercice (décembre–janvier). Pourquoi : méga-acteur, indicateur avancé des CHU. Source : AP-HP. (AP-HP)

Solde hôpitaux publics 2024 (définitif). Seuils : ≤ –2,3 Md€ (amélioration) ou ≥ –2,9 Md€ (dégradation). Date : consolidation DREES (prochaine mise à jour annuelle). Pourquoi : valide l’ampleur du trou d’air. Source : DREES. (DREES)

Ce qu’on ignore

Quel sera l’arbitrage exact entre tarifs T2A et dotations ciblées dans le PLFSS 2026, et à quel rythme ces hausses absorberont-elles l’inflation hospitalière effective 2025–2026 ?

Quelle part des déficits provient de facteurs conjoncturels (coûts d’énergie, intérim) versus structurels (immobilier, périmètre de missions), et comment l’investissent-on pour réduire ces charges fixes à cinq ans ?

Jusqu’où les gains d’efficience organisationnelle (parcours, numérique, coopérations de territoire) peuvent-ils compenser des hausses salariales nécessaires sans dégrader l’offre de soins ?

Mini-conclusion

Horizon clair : rebâtir une trajectoire pluriannuelle où l’hôpital respire — tarifs ajustés au réel, dotations ciblées, investissements utiles — pour que la lumière du phare ne vacille plus.

SOURCES

DREES — « Établissements de santé : situation financière 2023–2024 (ER1344) » — https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2025-07/ER1344%20Etablissements%20de%20sante%CC%81_MEL.pdf — Consulté le 29/09/2025

DREES — « Les dépenses de santé en 2023 — édition 2024 » — https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2025-02/Les%20d%C3%A9penses%20de%20sant%C3%A9%20en%202023_MEL2ok.pdf — Consulté le 29/09/2025

Ministère des Solidarités — « PLFSS 2026 : la nécessité d’un retour à l’équilibre » — https://solidarites.gouv.fr/plfss-2026-la-necessite-dun-retour-lequilibre-de-la-securite-sociale — Consulté le 29/09/2025

Budget.gouv — « Les projets de loi de financement — calendrier du PLFSS » — https://www.budget.gouv.fr/reperes/budget_de_la_securite_sociale/articles/les-projets-loi-financement — Consulté le 29/09/2025

AP-HP — « Situation financière : un déficit plus important que prévu en 2024 » — https://www.aphp.fr/espace-medias/liste-ressources-presse/situation-financiere-de-lap-hp-un-deficit-plus-important-que — Consulté le 29/09/2025

AP-HP — « Budget : un déficit plus important que prévu en 2024 malgré une nette relance de l’activité » — https://www.aphp.fr/actualites/budget-ap-hp-un-deficit-plus-important-que-prevu-en-2024-malgre-une-nette-relance-de — Consulté le 29/09/2025

Univadis — « L’AP-HP creuse son déficit en 2024 » — https://www.univadis.fr/viewarticle/lap-hp-creuse-son-d%25C3%25A9ficit-2024-2025a10002lc — Consulté le 29/09/2025

APMNews — « PLFSS : le gouvernement rehausse l’ONDAM 2025 de 300 M€ » — https://www.apmnews.com/freestory/10/417254/plfss-le%C2%A0gouvernement-rehausse-l-ondam-2025-de%C2%A0300%C2%A0me — Consulté le 29/09/2025

Assemblée nationale — « PLFSS 2025 — Annexe 5 » — https://www2.assemblee-nationale.fr/static/17/Annexes-DL/PLFSS-2025/PLFSS2025-Annexe05.pdf — Consulté le 29/09/2025

Ministère de la Santé — « Financement des établissements de santé (T2A) » — https://sante.gouv.fr/professionnels/gerer-un-etablissement-de-sante-medico-social/financement/financement-des-etablissements-de-sante-10795/article/financement-des-etablissements-de-sante — Consulté le 29/09/2025

Ministère de la Santé — « MERRI » — https://sante.gouv.fr/systeme-de-sante/innovation-et-recherche/l-innovation-et-la-recherche-clinique/merri — Consulté le 29/09/2025